martes, 17 de abril de 2018

¿Soy realmente alérgico a la penicilina?

No es infrecuente que en nuestra práctica clínica diaria nos encontremos con pacientes que, entre sus antecedentes personales, refieren «alergia a la penicilina»; la mayoría de las veces sin haberse realizado un estudio adecuado. De hecho, se estima que solo el 6% de los que afirman padecer este tipo de alergia han sido valorados correctamente.
Pulseras para alérgicos a penicilina
Las penicilinas pertenecen a una amplia familia de antibióticos llamados betalactámicos, fármacos muy utilizados por su seguridad, su amplio espectro de actividad y su bajo coste. Pero por otro lado, por su frecuente uso, son los que presentan un mayor número de reacciones alérgicas registradas.
Penicilinas antiguas
     La prevalencia (proporción de individuos de una población que presenta una característica) de la alergia a betalactámicos es desconocida, pero se estima que entre el 9-12% de la población general la refiere, y esta estimación sube al 15% en pacientes hospitalizados. Si los pacientes que refieren alergia a betalactámicos se sometieran a estudio, descubrirían para su sorpresa que fueron etiquetados como alérgicos sin serlo hasta en un 90% de los casos, según algunas publicaciones.

Cadenas de estreptococos
    La alergia a este tipo de fármacos conlleva una serie de implicaciones a nivel de salud pública, ya que al prescribir una medicación alternativa (de segunda línea), se alargan las hospitalizaciones, se incrementa la resistencia a antibióticos, crece el número de ingresos en UCI y el coste sanitario. Por tanto, se hace necesario un diagnóstico correcto para mejorar el uso farmacológico, la seguridad del paciente y reducir costes.

Recientemente se ha postulado el empleo de los test cutáneos con betalactámicos como medio para diagnosticar una alergia IgE mediada, sobre todo en hospitales norteamericanos, y comprobar así de forma rápida si los pacientes son alérgicos o no. Si los test resultan negativos, se instaura el tratamiento con el fármaco en cuestión. Pero en nuestro medio este protocolo de actuación no es seguro ni lógico. Estudios recientes realizados en la población europea, han demostrado que entre el 8,4% al 30,7% de los pacientes con test cutáneos negativos a betalactámicos, presentan reacciones con la toma de los mismos. Esta discordancia se debe, probablemente, al uso de diferentes tipos de betalactámicos en Europa y Norteamérica.

En nuestro medio, para realizar el estudio de alergia a este tipo de fármacos nos basamos en varios aspectos:

Historia clínica: que nos determinará si la reacción ha sido inmediata (menos de 1 hora tras la administración del fármaco) o no inmediata (más allá de 1 hora). Esta distinción es importante, ya que los pacientes con reacciones inmediatas manifiestan una mayor sensibilidad a los test cutáneos. A veces la historia es imprecisa, cuando han pasado años desde la reacción, y el paciente no recuerda bien. Algunos grupos de trabajo han estimado una sensibilidad del 69,8% y una especificidad del 82,3% para la historia clínica.
La historia clínica, el pilar básico del acto médico.
 Test cutáneos: el porcentaje de pacientes con historia de alergia a betalactámicos y test cutáneos positivos varía entre 7-76%. El porcentaje más alto de test positivos lo presentan los pacientes con reacciones inmediatas y con estudios realizados lo más precozmente posible respecto a la fecha de la reacción (entre el 30-50% de los pacientes con test cutáneos positivos, mantienen la positividad de los mismos a los 5 años). Si resultasen positivos se detendría el estudio aquí (alcanzándose un diagnóstico de certeza). En los casos de reacciones no inmediatas la sensibilidad a los test cutáneos es muy baja, y en la mayoría de los casos (siempre que esté indicado) hay que terminar realizando un test de exposición controlada.
Intradermorreacción: Uno de los test cutáneos en alergología
   Técnicas de laboratorio: el ImmunoCAP tiene una especificidad que varía entre el 83,3-100% y una sensibilidad 12,5-25%. En algunos laboratorios se cuenta con otra técnica, el test de activación de basófilos, que presenta una sensibilidad del 50% en pacientes con al menos 1 test cutáneo positivo, y una especificidad del 93%. 
ImmunoCAP: Análisis sanguíneo de IgE específica
Test de exposición controlada: se basa en la administración controlada de dosis crecientes del fármaco sospechoso (o de fármacos alternativos), para comprobar la tolerancia o no a los mismos (se puede ser alérgico a toda la familia de betalactámicos, a un grupo, o a un fármaco en concreto).
Test de exposición controlada en Hospital de Día
    Resumiendo: la alergia a betalactámicos referida por nuestros pacientes supone unos costes tanto sanitarios como económicos que debemos tener en cuenta. Hay que recomendar a los pacientes que no estén estudiados que acudan al alergólogo. En nuestra población, los test cutáneos y las pruebas de laboratorio no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad para confirmar o descartar la existencia de alergia, por lo que en muchos casos se hace necesaria la realización de un test de exposición controlada.

Dra. Rocío de la Higuera Artesero
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 1 de marzo de 2018

Anticuerpos monoclonales: Terapias biológicas en enfermedades alérgicas


Cuando hablamos de anticuerpos, la primera imagen que a muchos de los nacidos hace unos 30 años se nos viene a la cabeza, es la de aquellos ‘mosquitos’ que salían de naves en la serie ‘El Cuerpo Humano’, y la mayoría los asociaremos a una parte de nuestro sistema inmunitario o nuestras defensas.
Glóbulos blancos y anticuerpos en la serie "El Cuerpo Humano"
       Nuestro sistema inmune consta de una inmunidad ‘innata’ y una inmunidad ‘adquirida’, y dentro de esta última, una parte de la función llamada celular la realizan células como los linfocitos (un tipo de glóbulos blancos) y otra parte la llamada humoral es la que llevan a cabo los anticuerpos y otras moléculas.

Un anticuerpo es un tipo de proteína producida por el sistema inmunitario cuando detecta sustancias dañinas, llamadas antígenos, como las procedentes de microorganismos o ciertos químicos, aunque también pueden generarse contra estructuras o tejidos propios que se identifican como extraños dando lugar a las enfermedades autoinmunitarias. Cada tipo de anticuerpo es único y defiende al organismo de un tipo específico de antígeno. Los anticuerpos están formados por cuatro partes llamadas cadenas:
- 2 cadenas pesadas, que son las que definen el tipo de anticuerpo o inmunoglobulina: IgA, IgG, IgM, IgE o IgD, y
- 2 cadenas ligeras, que poseen una región hipervariable la cual las hace únicas para un antígeno en concreto, permitiendo generar millones de anticuerpos distintos.
Las inmunoglobulinas humanas: IgA, IgM, IgG, IgD e IgE
¿Qué pasaría si consiguiéramos saber cómo funciona y utilizar esta poderosa herramienta del sistema inmune humano?

A principios de los setenta Milstein y Köhler desarrollaron en sus investigaciones en Cambrigde los primeros anticuerpos monoclonales, combinando un linfocito tipo B de un mieloma de ratón con células inmunizadas procedentes del bazo, generando los hibridomas. Estos eran células ‘inmortales’ que no cesaban de producir anticuerpos de un tipo específico. Su trabajo les llevó conseguir el premio Nobel en 1984.
Representación tridimensional de un anticuerpo monoclonal
     Dicho de otro modo, habían conseguido una fábrica en serie de anticuerpos específicos contra cualquier tipo de antígeno, sustancia o molécula diana.

El primer uso en terapia humana fue en 1982 para el tratamiento de un linfoma, pero al producirse desde células de ratón, había pacientes que producían anticuerpos al detectar como extraña la estructura del anticuerpo monoclonal.  De este modo, desde 1984 se han desarrollado distintas técnicas para para mejorar la tolerancia como la quimerización, la humanización e incluso los anticuerpos monoclonales completamente humanos.

Las Terapias Biológicas.

Aunque este concepto es más amplio, una parte importante de las conocidas como terapias o tratamientos biológicos comprende la producción de anticuerpos monoclonales específicos que se unan y bloqueen la función de alguna estructura o molécula muy concreta de nuestro organismo como pueden ser ciertos tipos de receptores celulares.
De este modo el campo con más aplicación es la Oncología donde hay anticuerpos dirigidos contra HER2 en cáncer de mama, contra receptores CD20 o CD52 para linfomas/leucemias, etc. Pero también en las enfermedades autoinmunitarias como en artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis múltiple, lupus eritematoso, psoriasis, así como en el rechazo de trasplantes y enfermedad de injerto contra el huésped.
    En Alergología hace apenas 15 años que empezamos a utilizar este tipo de terapias, siendo el primer fármaco específico en nuestra área el Omalizumab, un anticuepo monoclonal humanizado que se une a la Inmunoglobulina E (‘el anticuerpo de los alérgicos’) evitando que este se una a su sitio de acción y genere toda la sintomatología que ya conocéis. Inicialmente se aprobó para el tratamiento del asma moderado-grave en adultos, posteriormente en niños y recientemente en 2014 también se aprobó para el tratamiento de la urticaria crónica espontánea en pacientes que no respondían a altas dosis de antihistamínicos.
Paciente con Urticaria Crónica con lesiones habonosas generalizadas 
     Cuando pienso en Omalizumab, creo que es como la Aspirina del s.XXI en alergología, porque también se ha utilizado off-label, es decir fuera de indicación (cuando ninguna otra terapia consigue el control del paciente, y aun así no en todos funciona) en múltiples patologías alérgicas como dermatitis atópica, rinosinusitis crónica, angioedema recurrente, anafilaxias idiopáticas así como tratamiento adyuvante durante protocolos de desensibilización ya sean en alergias alimentarias o bien en pacientes con alergias medicamentosas como por ejemplo quimioterápicos.

    En diciembre de 2015 se comenzó a utilizar Mepolizumab, otro anticuerpo monoclonal humanizado, que en este caso se une a la molécula interleucina-5 (anti IL-5), la cual es responsable del crecimiento, diferenciación, reclutamiento, activación y supervivencia de los eosinófilos, y cuya indicación es el tratamiento del asma eosinofílica refractaria grave en pacientes adultos (entiendo por refractaria aquellos pacientes que no llegan a controlar su asma con dosis altas de corticoides inhalados y que precisan corticoides orales).
Paciente con asma bronquial
   Más reciente en octubre de 2016, apareció otro anticuerpo monoclonal anti IL-5, el Reslizumab, en este caso para el tratamiento adicional en pacientes adultos con asma eosinofílica grave insuficientemente controlada con el tratamiento con corticosteroides inhalados en dosis altas más otro medicamento para el tratamiento de mantenimiento.

Los próximos ya aprobados pero pendientes de comercialización son:
           
    Benralizumab, otro anti IL-5 como Mepolizumab y Reslizumab, indicado para el tratamiento del asma eosinofílica grave.

   Dupilumab, en este caso un monoclonal anti interleucina-4, que está siendo una revolución en el tratamiento de la dermatitis atópica moderada o grave en pacientes adultos candidatos a tratamiento sistémico, ya que consigue reducir la actividad de la enfermedad hasta el 75 por ciento en dos de cada tres pacientes.
Lesiones cutáneas propias de una dermatitis atópica moderada/severa
       Y se siguen investigando otras muchas moléculas algunas en el mercado para otras patologías como Rituximab, Anakinra, Canakinumab, Ustekinumab, Adalimumab, Infliximab, Etanercept, Mogamulizumab, Alefacept, Alemtuzumab, Rilonacept… otras en investigación Lebrikizumab, Tralokinumab, Quilizumab, Pitrakinra, Enokizumab, Anrukinzumab, Secukinumab, Brodalumab… y algunas ya abandonadas como el Daclizumab, Altrakincept, Pascolizumab, Efalizumab…

      Como podéis ver este campo de la farmacología es fascinante porque permite tratar de forma muy específica ciertas vías moleculares por las que se producen algunas enfermedades y es parte de la medicina del futuro que ya comenzó en el pasado.

Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en Alergología.
Grupo AlergoMálaga.

jueves, 15 de febrero de 2018

Doctor, ‘me sienta mal el gluten’. ¿Qué soy, alérgico, intolerante o celiaco?


Vamos a comenzar con unas nociones básicas sobre qué es el gluten. El gluten es una glucoproteína que se encuentra en cereales de consumo tan habitual como el trigo, la cebada, el centeno o la avena, y en otros de consumo menos frecuente como la espelta, el kamut (trigo salvaje) y el triticale (cereal mezcla de trigo y centeno). A su vez, el gluten está compuesto por otras dos glucoproteínas: la gliadina y la glutenina.
Principales cereales con gluten
       El gluten es el responsable de la elasticidad de la masa de la harina, lo que permite que, junto con la fermentación, el pan adquiera volumen y esa textura esponjosa.

¿Qué es la enfermedad celíaca?
     Es una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por una intolerancia permanente y crónica al gluten. La padecen personas que están predispuestas genéticamente y se caracteriza por una lesión de la mucosa del intestino delgado que provoca una atrofia de las vellosidades intestinales. Esta atrofia produce una inadecuada absorción de los nutrientes de los alimentos que tomamos (proteínas, grasas, hidratos de carbono, sales minerales y vitaminas), con los consiguientes problemas asociados para la salud.
Daño progresivo de las vellosidades intestinales en la celiaquía
  La prevalencia de la enfermedad celíaca en España es aproximadamente de una por cada cien personas. Esto la convierte en la enfermedad crónica intestinal más frecuente en nuestro país. Además, su componente genético justifica que pueda haber más de un paciente celíaco dentro de una misma familia. A pesar de ser la forma de sensibilidad al gluten más estudiada y mejor conocida, se estima que todavía hoy seis de cada siete celíacos pueden están sin diagnosticar.
     ¿Qué síntomas produce? Diarrea crónica, hinchazón abdominal, estreñimiento, náuseas y vómitos, anemia, debilidad generalizada, erupciones cutáneas, estreñimiento, dolor de cabeza, alteraciones del esmalte dental, raquitismo, fracturas espontáneas, etc. Y, ojo, incluso infertilidad.
   El diagnóstico de la enfermedad celiaca implica análisis sanguíneos de serología y a veces de genética, seguidos en muchas ocasiones de una biopsia del intestino delgado, y una clara evidencia en la reducción o eliminación de los síntomas cuando se está realizando una dieta libre de gluten. El paciente debe de estar consumiendo su dieta regular con gluten para un diagnóstico inicial preciso, el cual es realizado habitualmente por un médico especialista en el aparato digestivo. En la actualidad hay estudios en marcha de biomarcadores para alcanzar el diagnóstico sin la necesidad de estar consumiendo gluten.
      El tratamiento es la dieta estricta sin gluten durante el resto de la vida.

¿Y la alergia gluten, qué es?
            La alergia al gluten afecta a una proporción muy baja de la población y puede desarrollarse a cualquier edad. Se produce por una respuesta inmunológica de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE.
            Su modo de presentación es muy diverso: desde un simple “sarpullido” alrededor de la boca (habones periorales), hasta el cuadro más grave de alergia, el shock anafiláctico. A diferencia de otras afecciones relacionadas con el gluten, los síntomas de una alergia al gluten son de inicio brusco, a los pocos minutos de tomar el alimento, pudiendo desencadenar una situación clínica grave de forma muy rápida. Como por ejemplo: vómitos, dolor abdominal, diarrea, sangrado digestivo, asma, tos, laringitis, rinitis, conjuntivitis, urticaria, edema o inflamación facial, lingual, palpebral, etc. En algunos pacientes, los síntomas solo se desencadenan asociados a ciertos cofactores, como el ejercicio físico.
Urticaria, presión faríngea, dificultad para respirar...
    El diagnóstico de las alergias alimentarias lo lleva a cabo el médico especialista en alergología. Normalmente mediante una prueba cutánea en prick y/o analítica de sangre para determinar la IgE específica a los cereales y a la gliadina, siendo en ocasiones necesaria la prueba de exposición oral controlada con el alimento en un centro hospitalario.
      El tratamiento consiste también en realizar una dieta estricta sin los cereales implicados, ya que siempre sobrevuela el riesgo de sufrir una reacción grave. En el caso de que el diagnóstico sea durante la edad infantil, será mayor la posibilidad de superar esta alergia con el paso del tiempo.

            Pues yo tengo los mismos síntomas que un celiaco, pero me han dicho que soy sensible al gluten NO celiaco
Evitar alimentos con gluten es el único medio diagnóstico
            Es una enfermedad de nuevo cuño que guarda muy estrecha relación con la enfermedad celíaca, ya que sus síntomas son muy parecidos. Pero los pacientes que la padecen no pueden ser calificados ni como celiacos ni como alérgicos.
            El mayor problema de esta nueva patología es el infradiagnóstico, al no ser identificada e incluso desconocida en muchos casos. En España se estima que más del 10% de la población es sensible al gluten y más del 90% no lo tiene diagnosticado.
            Aún hay dudas acerca de su diagnóstico y tratamiento, así como de los mecanismos fisiopatológicos. Puesto que actualmente no se cuenta con biomarcadores validados para diagnosticar la sensibilidad al gluten no celíaca, el protocolo diagnóstico sigue siendo engorroso y poco apto para grandes estudios epidemiológicos.
            Así que, el diagnóstico, a día de hoy, se confirma si una vez descartada la enfermedad celiaca y la alergia al gluten, se observa una mejoría al hacer dieta exenta del mismo, sucediendo una recaída cuando el gluten es reintroducido en la alimentación. El tratamiento sería, por tanto, en principio, la realización de una dieta sin gluten.
El etiquetado de alimentos obliga a indicar si contienen gluten
             Hoy en día, gracias a las nuevas normativas de etiquetado de alimentos, es mucho más fácil y seguro saber si un producto contiene gluten. Actualmente hay disponibles en el mercado gran variedad de alimentos sin gluten, pero, en todo caso, su precio sigue siendo más elevado que el del resto.  
            Y, por supuesto, donde queda aún mucho camino por recorrer es en la hostelería. Aunque en algunos restaurantes nos encontramos con un etiquetado correcto, en muchos otros sigue sin haber seguridad ni control sobre este tema.
            Esperamos que un futuro, gracias a la implicación de las asociaciones de celiacos y alérgicos, y por supuesto de las instituciones públicas, nuestros pacientes puedan sentirse tranquilos cuando salgan a comer fuera de casa.

Dra. Clara Isabel Pérez Padilla
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 1 de febrero de 2018

Impacto económico de las enfermedades alérgicas

Inés tiene 6 años, es alérgica a los ácaros, y en algunas épocas del año lo pasa bastante mal… ella y su familia, claro. Hace algo más de un mes, empezó con tos de nuevo por la tarde, y cuando llegó la noche se hizo evidente que algo no iba bien. Le costaba respirar, casi no podía hablar sin ahogarse… y sus papás corrieron a acercarla al servicio de urgencias más próximo. 
La alergia a ácaros se la segunda en frecuencia tras la alergia a pólenes
Una vez allí, se le atendió rápidamente y tras varias horas de aerosoles y medicación por vía venosa, (con un suero), fue mejorando. Pero no del todo, así que la dejaron en observación “otro rato” más. Total, que al final la noche sin dormir y casi al alba, los padres deben decidir qué harán al día siguiente. Es laborable. Está claro que Inés no irá al colegio. Pero hay que decidir quién se queda a su cuidado. Y a quién le toca faltar al trabajo.
Inés padece crisis de asma
Rafael es autónomo, tiene una asesoría laboral y mil papeles y clientes citados para ese día. Yolanda es auxiliar de clínica en un centro médico, con varias consultas y pacientes programados para ser atendidos. Sea quien sea el que falte al trabajo, conllevará una pérdida de “productividad” importante (un pellizco menos a final de mes). Es verdad que lo importante es que Inés esté mejor y bien atendida, pero el descalabro familiar en la organización de los días que un hijo está enfermo es importante. Si estos episodios se repiten, además, la falta de asistencia al cole puede repercutir en las notas al final de curso… tanto, que se debe, y de hecho se hace, incluir esto a la hora de calcular el impacto económico de una enfermedad en la sociedad.
El coste económico indirecto es mayor al coste directo
   La salud, más bien, la falta de salud, repercute económicamente, no solo en forma de recursos económicos “costes directos” empleados (el dinero que cuesta la consulta de un médico, cuidados de enfermería, asistencia en urgencias, gastos de medicación y hospitalización…), sino que además, existen otros tipos de “costes indirectos”, que no siempre son tenidos en cuenta pero que pueden suponer un porcentaje nada desdeñable. 
Los costes indirectos en el caso de las enfermedades alérgicas en los niños, básicamente se pueden reunir en dos grupos:
1º los días perdidos de colegio (absentismo escolar, peor rendimiento en las actividades escolares, calificaciones…) generalmente acompañados de absentismo laboral (pérdida de productividad) si ambos padres trabajan, ya que al menos uno suele quedar a su cuidado, y
2º deterioro de la calidad de vida del niño (y obviamente de la familia).
 Cuando sumamos estos costes de la familia de Inés, a los de las familias del resto de niños con enfermedades alérgicas, así como los gastos que supone para el Estado la atención a estos pacientes, nos metemos en cantidades de dinero muy importantes. Por ejemplo:
En un estudio de 2015 realizado en Italia, para evaluar los costes directos e indirectos de las enfermedades alérgicas en general, se concluyó que el impacto económico total, asociado con las enfermedades respiratorias alérgicas y sus comorbilidades principales, fue de 7,33 billones de €. (Recenti Prog Med. 2015 Oct; 106 (10):517-27). Estudios similares en otros países arrojan datos de varios millones de dólares, euros, libras… si bien cada país tiene sus peculiaridades en cuanto a sus sistemas sanitarios, parece claro que las enfermedades alérgicas suponen un capítulo nada desdeñable en los gastos sanitarios.
  En España, en un estudio publicado en 2017, (Rhinoconjunctivitis Committee of the Spanish Society of Allergy and Clinical Immunology. Estimate of the total costs of allergic rhinitis in specialized care based on real-world data: the FERIN Study. Allergy 2017; 72: 959–966) se describen los gastos totales estimados a causa de la rinitis alérgica en nuestro país. Se concluyó tras seguir a casi 500 pacientes (de todas las edades) de distintas zonas geográficas, que el coste total de la rinitis alérgica por paciente-año fue de 2326.70€ (directos, 553.80€; indirectos, 1772.90€). Los costes directos, fueron significativamente más altos en mujeres (600.34€ vs 484.46€ en varones, P = 0.02). Y como era de esperar, los costes para la rinitis intermitente fueron menores que para la rinitis persistente (1484.98€ vs 2655.86€, P < 0.001). Los costes directos en pacientes con rinitis alérgica en pacientes con asma intermitente (€507.35) fueron más bajos que en pacientes con asma persistente leve (€719.07) y persistente moderada (€798.71) (P = 0.006). En conclusión: el coste total de la rinitis alérgica (acompañada de asma o no) es considerable. Cuanto mayor es la frecuencia de los síntomas o la gravedad, mayores son los gastos, obviamente. Los costes indirectos, básicamente de triplican los directos, su reducción implicaría un ahorro considerable a la sociedad.
La rinitis alérgica cuesta 2326€ por paciente al año
 También hay estudios sobre el coste que suponen las alergias a alimentos de niños y adolescentes. Por ejemplo, en un estudio de Estados Unidos de 2013, se estimó que los costes para los hogares de niños o adolescentes con alergias a alimentos se estimaban en cerca de los 25 billones de dólares. (The economic impact of childhood food allergy in the United States. JAMA Pediatr 2013; 167(11):1026-31). En otro estudio realizado en Europa (J Allergy Clin Immunol Pract 2015; 3:68-75) se comparó el gasto en hogares con hijos sin alergias alimentarias con niños diagnosticados de alergia a alimentos de 0 a 12 años y adolescentes de 13 a 17 años. Se concluyó que el gasto anual de los hogares donde hay alérgicos a alimentos fue mayor respecto a los que no. Básicamente por el coste directo en medicaciones, asistencia sanitaria, y más en el caso de anafilaxia en niños. También se calcularon los costes “intangibles” por ejemplo, la percepción de su propia salud en adolescentes o por parte de los padres en caso de los más pequeños. Y, adivinad, también eran significativamente mayores en el caso de los alérgicos.
Los productos "sin alérgenos" son más caros que los demás.
 Así pues, parece evidente que invertir en la reducción de los síntomas causados por las enfermedades alérgicas supone un ahorro económico muy importante para la sociedad, y dado que los recursos son escasos no conviene mal-emplearlos. ¡¡Un buen control de los síntomas alérgicos lleva a un menor gasto tanto directo como indirecto!!

Dra. Gloria Requena Quesada.
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 18 de enero de 2018

La contaminación y su influencia en las enfermedades alérgicas

Numerosos estudios ponen de manifiesto la coincidencia entre los picos de contaminación ambiental en las ciudades industrializadas y el incremento de ingresos hospitalarios y de asistencia en urgencias a determinado tipo de pacientes.
  
        La Organización Mundial de la Salud y la Agencia Europea de Medio Ambiente tienen definidos unos estándares de calidad del aire, que se van revisando con periodicidad. Muchas capitales europeas han dinamizado iniciativas para reducir la contaminación cerrando el tráfico rodado determinados días del año, o, incluso, como ha hecho Londres recientemente, imponiendo una “tasa de toxicidad” a los vehículos más contaminantes.
Agencia Europea de Medio Ambiente
     El cambio de la fuente de energía principal utilizada durante la revolución industrial: el carbón, por la actual: el petróleo, y los productos derivados de su combustión: partículas diésel, ozono, dióxido de nitrógeno, etc, parecen estar actuando como factores favorecedores en el desarrollo y/o exacerbación de la enfermedades respiratorias alérgicas (rinitis y asma). Existen todo tipo de opiniones sobre este tema, al que le queda todavía mucha tela por cortar. Lo que sí se sabe es que la prevalencia de las enfermedades respiratorias de origen alérgico es mayor cada década que pasa, y lo es sobre todo en el ámbito urbano en comparación con el rural, y en los países industrializados.
Contaminación del Tráfico de las Ciudades
      Las partículas de escape de los motores diésel actúan sobre las enfermedades alérgicas de distintas formas: las derivadas del efecto que generan sobre los propios alérgenos ambientales, como adyuvantes, potenciando su alergenicidad; y las que se derivan de su efecto directo sobre la vía respiratoria, sobre el epitelio bronquial y nasal. Pero no solo afectan a nivel respiratorio, sino que son muchos los procesos que pueden agravar/precipitar cuando se inhalan de forma continuada (lo habitual en las grandes ciudades): enfermedades cardiovasculares, mayor predisposición a sufrir infecciones, descompensación de las enfermedades bronquiales obstructivas crónicas (EPOC), cáncer, etc.

El dióxido de nitrógeno (NO2) es un gas tóxico derivado de los procesos industriales y la combustión de los motores de los vehículos; pero también se puede encontrar en elevadas concentraciones en muchas viviendas, por el uso de las cocinas y los calefactores durante los meses de invierno. Se conoce que el NO2 actúa empeorando el asma a través de su efecto potenciador de los procesos alérgicos y su acción directa sobre el epitelio bronquial. Además, es un precursor del ozono, otro gas especialmente oxidante y, por tanto, perjudicial para la salud.
O3: Ozono
    En los países mediterráneos se superan con frecuencia los umbrales recomendados de ozono. A mayor tiempo soleado, mayor será la transformación del dióxido de nitrógeno en este gas, que favorece la inflamación de la vía respiratoria con las consecuencias que esto trae para la salud en aquellos paciente que, de por sí, padecen de base una enfermedad pulmonar como el asma, la bronquitis crónica, etc.

No es raro ver en las noticias a ciudadanos de otros países, como ocurre en china, portando mascarillas en sus trayectos del domicilio al trabajo y viceversa, o llamamientos en muchas ciudades europeas a evitar practicar deporte en el exterior e incluso salir en los días en los que se detectan niveles más elevados de contaminación en el ambiente.
Ciudadanos Chinos con mascarillas protectoras
      Dentro de Andalucía, Málaga, junto con la Bahía de Algeciras, son actualmente los lugares con los niveles más bajos de contaminación. En el último año, en Málaga, los límites permitidos o deseables se superaron solo en momentos puntuales. En el resto de Andalucía, por no hablar de otras regiones de España, como Madrid, el problema resulta mucho más acuciante.
Y, aunque estén surgiendo todo tipo de iniciativas impulsadas desde los propios gobiernos: limitaciones al tráfico rodado, tasas a los vehículos más contaminantes, cierres temporales de fábricas o, como ha ocurrido recientemente en China en la ciudad de Xi´an, la construcción de un enorme purificador de aire de cien metros de altura, no es menos cierto que estamos lejos aún de dar solución a uno de los grandes retos de mundo industrializado. 
Torre Purificadora en la Ciudad China de Xi'an
La llegada de los automóviles eléctricos, la potenciación de las redes de transporte público, el reciclaje (que evita nuevos procesos de fabricación con la consecuente emisión de más gases nocivos), etc; pero, sobre todo, el compromiso internacional (en el que Donald Trump no parece querer participar), serán aspectos clave para demostrar que somos una sociedad moderna que quiere cuidar su presente, pero también mirar por su futuro.

Dr. Gonzalo Campos Suárez
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 14 de diciembre de 2017

Porque los alimentos no son los únicos culpables: urticarias inducibles por estímulos físicos.

Nos encontramos muy cerca del fin de año, y en plena celebración de las fiestas navideñas. Es época de reuniones familiares, adornos, alegría, regalos, vacaciones para muchos… Y también algunos excesos, especialmente en lo referente a la alimentación. Chocolate, mariscos y frutos secos, entre otros, son grupos de alimentos que consumimos en mayor cantidad en estas fechas, y que muchos posicionan claramente como causa de una urticaria, en caso de que ésta se presente en un individuo. Pero los alimentos no van a ser siempre la causa de todo.
Comida navideña
  Para empezar, vamos a definir qué es una urticaria. Se trata de una reacción cutánea que cursa con habones, angioedema o ambos, y debe diferenciarse de otras patologías en las que aparezcan estos elementos como síntomas que forman parte de un todo (angioedema hereditario, síndromes autoinflamatorios…). Hablamos de urticaria aguda si su duración es inferior a 6 semanas; y crónica cuando los síntomas aparecen más de dos días a la semana durante 6 o más semanas consecutivas.

Habón: lesión en la piel que cursa con inflamación central de tamaño variable rodeada de un halo eritematoso reflejo. Produce prurito, y se resuelve en menos de 24 horas (incluso puede resolverse en minutos).
Lesión habonosa aislada: Habón o roncha
Angioedema: inflamación localizada, súbita y pronunciada en el tejido subcutáneo o submucoso, que cursa con dolor más que con prurito, y que se resuelve en 48-72 horas.
Angioedema en labio superior
 Las urticarias producidas por alimentos serían agudas. Atendiendo a las últimas clasificaciones elaboradas, las urticarias crónicas pueden dividirse en dos subtipos: espontáneas (no se objetiva desencadenante) e inducibles. En las inducibles, existe un estímulo que desencadena las lesiones; entre ellas, encontramos las originadas por un estímulo físico, que son las que se van a describir a continuación:

1) Dermografismo: es el tipo más frecuente de urticaria inducible. Se presenta como un habón inducido por el roce o rascado sobre la zona donde se ha producido y con su misma morfología. En sus formas leves (dermografismo fisiológico), puede afectar hasta al 2-5% de la población general; el dermografismo sintomático se diferencia de las formas leves en la presencia de prurito generalizado desproporcionado para las lesiones existentes.
Dermografismo en espalda
2) Urticaria colinérgica: representa el 7% de todas las urticarias, siendo más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes. Consiste en la aparición de pequeños habones (1-3mm) rápidamente tras la realización de ejercicio físico, baños calientes o situaciones de calor y sudoración, y desaparecen en 30-60 minutos.
Urticaria Colinérgica en brazo
3) Urticaria por presión: se caracteriza por la aparición de una erupción habonosa pruriginosa en la zona donde se ha ejercido una presión perpendicular a la piel. Puede ser inmediata (aparece en pocos minutos) o retardada (aparece entre 30 minutos y 6 horas tras aplicar presión, y puede durar días en resolverse). Representa el 1% de todas las urticarias.
4) Otras urticarias inducibles por estímulos físicos mucho menos frecuentes son:
- Urticaria por frío (a frígore): los habones aparecen a los pocos minutos del contacto con sólidos, líquidos o aire a baja temperatura. Puede acompañarse de hipotensión, síncope y otros síntomas graves.
Test del Cubito de Hielo para la Urticaria a frígore
- Urticaria solar: muy poco frecuente, las lesiones aparecen en menos de 30 minutos tras exponer la zona a la luz solar. Cursa con prurito o ardor, eritema y/o edema, y habones que persisten entre 15 minutos y 3 horas, sin dejar lesión residual.
- Urticaria/angioedema vibratorio: un estímulo vibratorio, como un martillo neumático o un taladro, ocasiona las lesiones. Es muy difícil de diagnosticar.
- Urticaria acuagénica: se caracteriza por la aparición de habones en relación al contacto con el agua, independientemente de la temperatura de la misma. Suele respetar las palmas de las manos y las plantas de los pies.
- Urticaria por calor localizada: es la forma menos frecuente de todas las urticarias. Se desarrolla localmente en zonas de aplicación de calor, y suele durar en torno a una hora.

El diagnóstico de estas entidades se basa en conocerlas bien y sospecharlas, a fin de poder elaborar una historia clínica correcta, detallada y orientada en el paciente que se presenta en nuestra consulta debido a una urticaria. Si es preciso, se pueden emplear pruebas complementarias destinadas a provocar el estímulo concreto que desencadene los síntomas.
La historia clínica como pilar fundamental del diagnóstico
        Por último, para el manejo lo ideal es evitar el estímulo. Si no es posible, el tratamiento se basa en los antihistamínicos, o en ciclos de corticoides sistémicos para casos graves. Se está ensayando el uso de Omalizumab, con muy buena respuesta en algunos subtipos.

Dr. Oliver Muñoz Daga
Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga