Cuando
hablamos de anticuerpos, la primera imagen que a muchos de los nacidos hace
unos 30 años se nos viene a la cabeza, es la de aquellos ‘mosquitos’ que salían de naves en la serie ‘El Cuerpo Humano’, y la
mayoría los asociaremos a una parte de nuestro sistema inmunitario o nuestras
defensas.
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| Glóbulos blancos y anticuerpos en la serie "El Cuerpo Humano" |
Un anticuerpo es un tipo de proteína producida
por el sistema inmunitario cuando detecta sustancias dañinas, llamadas
antígenos, como las procedentes de microorganismos o ciertos químicos, aunque
también pueden generarse contra estructuras o tejidos propios que se
identifican como extraños dando lugar a las enfermedades autoinmunitarias. Cada
tipo de anticuerpo es único y defiende al organismo de un tipo específico de
antígeno. Los anticuerpos están formados por cuatro partes llamadas cadenas:
- 2 cadenas
pesadas, que son las que definen el tipo de anticuerpo o inmunoglobulina: IgA,
IgG, IgM, IgE o IgD, y
- 2 cadenas
ligeras, que poseen una región hipervariable la cual las hace únicas para un
antígeno en concreto, permitiendo generar millones de anticuerpos distintos.
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| Las inmunoglobulinas humanas: IgA, IgM, IgG, IgD e IgE |
¿Qué
pasaría si consiguiéramos saber cómo funciona y utilizar esta poderosa herramienta
del sistema inmune humano?
A principios
de los setenta Milstein y Köhler desarrollaron
en sus investigaciones en Cambrigde los primeros anticuerpos monoclonales,
combinando un linfocito tipo B de un mieloma de ratón con células inmunizadas
procedentes del bazo, generando los hibridomas. Estos eran células ‘inmortales’
que no cesaban de producir anticuerpos de un tipo específico. Su trabajo les
llevó conseguir el premio Nobel en 1984.
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| Representación tridimensional de un anticuerpo monoclonal |
El primer uso
en terapia humana fue en 1982 para el tratamiento de un linfoma, pero al
producirse desde células de ratón, había pacientes que producían anticuerpos al
detectar como extraña la estructura del anticuerpo monoclonal. De este modo, desde 1984 se han desarrollado
distintas técnicas para para mejorar la tolerancia como la quimerización, la
humanización e incluso los anticuerpos monoclonales completamente humanos.
Las
Terapias Biológicas.
Aunque este
concepto es más amplio, una parte importante de las conocidas como terapias o
tratamientos biológicos comprende la producción de anticuerpos monoclonales
específicos que se unan y bloqueen la función de alguna estructura o molécula
muy concreta de nuestro organismo como pueden ser ciertos tipos de receptores
celulares.
De este modo
el campo con más aplicación es la Oncología donde hay anticuerpos
dirigidos contra HER2 en cáncer de mama, contra receptores CD20 o CD52 para
linfomas/leucemias, etc. Pero también en las enfermedades autoinmunitarias
como en artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, esclerosis
múltiple, lupus eritematoso, psoriasis, así como en el rechazo de trasplantes y
enfermedad de injerto contra el huésped.
En Alergología hace apenas 15 años que
empezamos a utilizar este tipo de terapias, siendo el primer fármaco específico
en nuestra área el Omalizumab, un anticuepo monoclonal humanizado que se une a la
Inmunoglobulina E (‘el anticuerpo de los alérgicos’) evitando que este se una a
su sitio de acción y genere toda la sintomatología que ya conocéis.
Inicialmente se aprobó para el tratamiento del asma moderado-grave en
adultos, posteriormente en niños y recientemente en 2014 también se aprobó para
el tratamiento de la urticaria crónica espontánea en pacientes que no
respondían a altas dosis de antihistamínicos.
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| Paciente con Urticaria Crónica con lesiones habonosas generalizadas |
En diciembre de 2015 se comenzó a
utilizar Mepolizumab, otro anticuerpo monoclonal humanizado, que en este
caso se une a la molécula interleucina-5 (anti IL-5), la cual es responsable
del crecimiento, diferenciación, reclutamiento, activación y supervivencia de
los eosinófilos, y cuya indicación es el tratamiento del asma eosinofílica
refractaria grave en pacientes adultos (entiendo por refractaria aquellos
pacientes que no llegan a controlar su asma con dosis altas de corticoides
inhalados y que precisan corticoides orales).
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| Paciente con asma bronquial |
Más
reciente en octubre de 2016, apareció otro anticuerpo monoclonal anti IL-5, el Reslizumab,
en este caso para el tratamiento adicional en pacientes adultos con asma
eosinofílica grave insuficientemente controlada con el tratamiento con
corticosteroides inhalados en dosis altas más otro medicamento para el
tratamiento de mantenimiento.
Los próximos ya aprobados pero
pendientes de comercialización son:
Benralizumab, otro anti IL-5 como
Mepolizumab y Reslizumab, indicado para el tratamiento del asma eosinofílica
grave.
Dupilumab, en este caso un
monoclonal anti interleucina-4, que está siendo una revolución en el
tratamiento de la dermatitis atópica moderada o grave en pacientes adultos candidatos
a tratamiento sistémico, ya que consigue reducir la actividad de la enfermedad hasta
el 75 por ciento en dos de cada tres pacientes.
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| Lesiones cutáneas propias de una dermatitis atópica moderada/severa |
Como podéis ver este campo de la
farmacología es fascinante porque permite tratar de forma muy específica
ciertas vías moleculares por las que se producen algunas enfermedades y es
parte de la medicina del futuro que ya comenzó en el pasado.
Dr. Jaime García Campos.
Médico Especialista en
Alergología.
Grupo AlergoMálaga.
Buenas noches. No sé muy bien cómo participar en este blog y por eso lo hago en esta entrada. Mi hija es alérgica a la proteína de leche de vaca. Hoy ha empezado con la provocación para la inducción oral. Sé que estoy en muy buenas manos (en el Hospital Virgen Macarena Dr. Antonio Ramírez) pero mi hija es muy alérgica y ha necesitado que le pusieran dos veces adrenalina. Se ha quedado en observación por protocolo ante reacción tan severa y ahora sé que está bien, durmiendo y con ojeras de los mal que lo pasó pero estoy muy asustado. Con confianza plena en el equipo que la lleva necesita escuchar a alguien que le haya pasado algo parecido. Hoy en el hospital de día se suponía que llegaba a su umbral y nos íbamos para casa pero su reacción ha sido demasiado severa lo que aconsejaba observación de 6 a 12 horas por lo que ha tenido que quedarse allí esta noche. No sé si tengo dudas o necesidad de saber de otros casos tan severos. Gracias de antemano.
ResponderEliminarBuenos días,
ResponderEliminarPor lo que entiendo en el H. Virgen Macarena le han plantado un test de provocación oral (TPO) a leche, para buscar una dosis umbral, y desde ahí seguir con una inducción a la tolerancia oral específica a leche (ITOE).
Hay que decir que aunque existen varios protocolos y pautas para realizar este tipo de intervención, cada paciente es "un mundo" y hay que adaptar el protocolo según las necesidades.
- El realizar una TPO antes de la ITOE, es porque hay pacientes que reaccionan con 1ml de leche y otros que reaccionan con 20ml... por tanto esa TPO previa, nos sirve para "titular" el umbral de reacción y marcar un punto desde donde partir. De este modo se puede acortar el protocolo varios días o semanas y llegar antes a la dosis ración.
- En otros centros comienzan directamente la ITOE desde la dosis más baja, puede que sea más seguro, pero por otra parte se podría alargar innecesariamente el proceso.
En los TPO y en las ITOE las reacciones están presentes, es una realidad y hay que contar con ello, en cualquier momento del proceso. Por ello se tienen que hacer en ámbito hospitalario, con personal entrenado y teniendo todos los recursos farmacológicos, médicos y de soporte que sean necesarios para tratar una eventual reacción.
Ante reacciones graves (tipo anafilaxia) está indicado el uso de adrenalina, hasta 3 veces vía muscular y si no hay mejoría pasar a tratamiento intravenoso en infusión, junto con el resto de medidas de soporte y tratamiento médico que sea necesario en función de la sintomatología del paciente.
Después de una anafilaxia es imprescindible un periodo de observación de al menos 6-12h, ya que en un 20-30% de los casos se pueden presentar reacciones bifásicas (se pone tratamiento mejora, pero a las 2-4 horas puede volver a reactivarse la reacción).
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ResponderEliminarEl conocimiento mutuo por parte del paciente y del profesional, saber que tipo de sintomatología suele ser habitual en el paciente, puede hacer que nos adelantemos mucho ante el más mínimo rasgo de reacción, y comenzar con la medicación cuanto antes.
Hay pacientes que precisan pre-tratamiento con antihistamínicos (en casa antes de ir al hospital, como Polaramine), que suele mejorar los síntomas como picor oral, faringeo, molestias abdominales... que son uno de los síntomas más frecuentes en niños junto con los cutáneos.
El picor en regiones de palmas, plantas, pliegues (axilas, ingles...) también suele ser muy típico de que una reacción incipiente está desarrollándose.
Hay que tener también en cuenta 'eventualidades' que pueden favorecer una reacción con dosis ya toleradas, como infecciones, catarros, fiebre, gastroenteritis... que pueden precisar bajar 1/3 la dosis tolerada previamente para evitar una posible reacción y luego volver a subir.
En los casos en los que es imposible subir de dosis por reacciones repetidas, se podría plantear el uso de Omalizumab (un anticuerpo monoclonal que bloquea la IgE) fuera de ficha técnica, que suele controlar en la mayoría de los casos estar reacciones y favorecer el aumento de dosis del alimento en cuestión.
No todos los casos consiguen la desensibilización hasta la curación (tolerancia permanente), que serían aquellos pacientes que después de la inducción, alcanzan la dosis/ración completa, y que podrían dejar de tomar leche un tiempo y volver a tomarla cuando quisieran (dieta libre). Algunos pacientes alcanzan la desensibilización / tolerancia temporal, que son aquellos que mientras tomen su ración diaria del alimento en cuestión, la siguen tolerando, pero que no pueden/deben prescindir de su toma diaria, "ni un solo día", ya que cabría la posibilidad de reacción. Y otros en cambio no llegan a la dosis ración, y solamente consiguen aumentar la dosis-umbral y que deberían mantener a diario (ej. un paciente que solo llegue a 20-30ml de leche, pero siempre que sube le da reacción... mantener esa dosis diaria, nos da "la tranquilidad", de que dosis menores en productos elaborados con leche o que lleven leche entre sus ingredientes, no le van a dar reacción).
Espero haberle aclarado conceptos y cuestiones, cualquier duda, escríbanos nuevamente.
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Un saludo y espero que todo vaya bien.