jueves, 17 de mayo de 2018

“Doctor, soy alérgico a todos los medicamentos”: Reacciones adversas inducidas por fármacos.


María es una mujer de mediana edad que acude a consulta de alergología por primera vez. Desea realizarse un estudio completo de alergia a medicamentos. Cuando le preguntamos qué le ha sucedido, ella nos cuenta:
- No puedo tomar ningún medicamento, doctor. Todos me dan alergia. Cada vez que mi médico me manda algo para el dolor, me cae fatal al estómago, me duele muchísimo. Hace unos meses, me mandaron esto [nos enseña una fotografía en el teléfono móvil en la que vemos una caja de Tramadol], y al tomarlo pensé que me iba a morir: náuseas, mareos, no podía mantenerme de pie… Yo no sé a qué componente de las pastillas soy alérgica, doctor, pero algo hay, y todas me dan reacción.
“¿Qué medicamentos me producen alergia?” Una duda común
El motivo de consulta relatado es relativamente frecuente, y en este caso en concreto no estaríamos hablando de una alergia como tal a un medicamento. La paciente desconoce este hecho, y en muchas ocasiones también existe cierta confusión entre los propios profesionales sanitarios de otras especialidades diferentes a la alergología. 
Ante cualquier efecto perjudicial y no intencionado producido tras la administración de un medicamento, en las dosis habitualmente empleadas en humanos para un fin en concreto, hablamos de reacción adversa al fármaco. En general, éstas pueden dividirse en dos tipos:

Tipo A: son reacciones dosis dependientes, predecibles, relacionadas con la actividad farmacológica del medicamento y pueden aparecer en cualquier individuo. En algunos casos, son inevitables. Suponen el 80-90% de las reacciones adversas, y en general están descritas incluso antes de la comercialización del medicamento. Un ejemplo lo constituye la gastropatía por AINEs que probablemente relataba la paciente de nuestro ejemplo anterior.

Tipo B: estas reacciones, habitualmente, no dependen de la dosis administrada del medicamento. La mayoría son impredecibles, y afectan sólo a sujetos susceptibles. Son las llamadas reacciones de hipersensibilidad a fármacos, y pueden clasificarse a su vez en alérgicas (mediadas por un mecanismo inmunológico) y no alérgicas (mediadas por mecanismos no inmunológicos). Un ejemplo puede ser un episodio de anafilaxia tras la toma de un comprimido de Amoxicilina.

Clasificación de las reacciones adversas mediadas por fármacos
     Las reacciones de tipo A deben ser conocidas por el profesional que prescribe un fármaco determinado. Están descritas, y debe informar a su paciente de lo que sucede en caso de que aparezcan. No suele ser necesario ningún estudio ni prueba complementaria adicional para su identificación, y el manejo dependerá del tipo de reacción: modificación de la dosis o vía de administración, cambiar a un medicamento alternativo, asociar/suprimir otros medicamentos…
El uso de varios medicamentos puede ocasionar interacciones indeseables entre ellos
Las reacciones de tipo B suelen ser impredecibles. En ocasiones suceden pocos minutos tras la toma de un medicamento (inmediatas), pero otras veces aparecen más de una hora o hasta días después (no inmediatas), lo que puede dificultar su identificación. Suelen cursar con clínica cutánea (eritema, urticaria, exantema…) con o sin afectación de otros órganos o sistemas, aunque no siempre es obligatorio que aparezca afectación de la piel. Estos casos son los que requieren valoración por parte de un especialista en alergología, con el objetivo de alcanzar un diagnóstico lo más correcto posible, así como para poder identificar cuáles son los medicamentos implicados en la reacción. 
Lesiones características de urticaria
El diagnóstico se consigue mediante una historia clínica detallada que nos ofrezca todos los datos necesarios para llegar a una sospecha diagnóstica. Conocer qué medicamento exacto ha producido la reacción es crucial, así como el motivo por el que se inició el tratamiento, la dosis y vía de administración, los síntomas desencadenados y la temporalidad en relación a los mismos, el tratamiento necesario para su resolución y el número de episodios sucedidos. Entre las pruebas complementarias, se dispone de pruebas cutáneas, estudio analítico y otras pruebas de laboratorio, dependiendo del fármaco y la reacción. No obstante, en la mayoría de casos la prueba fundamental será la administración de medicamentos de forma controlada en un centro hospitalario, bien sea para confirmar / descartar el diagnóstico, o para comprobar la existencia de buena tolerancia a tratamientos alternativos.
El test de exposición controlada a medicamentos es
la técnica fundamental en el estudio de hipersensibilidad a fármacos
Conviene saber que las reacciones de hipersensibilidad suelen ser específicas de un fármaco concreto o de un grupo farmacológico específico (por ejemplo, AINEs o antibióticos beta-lactámicos). Un paciente que presente sintomatología frente a todos los medicamentos que emplee, incluso perteneciendo a diferentes grupos, debe hacernos sospechar en otro tipo de patología; no obstante, será la historia clínica lo que nos orientará definitivamente sobre lo que le esté sucediendo. Si existen dudas, el médico especialista en alergología es el profesional preparado y con la experiencia necesaria para una correcta valoración.
La alergología es la especialidad médica que estudia la hipersensibilidad a medicamentos
Para finalizar, una aclaración: si no se ha dado ningún síntoma, no hay enfermedad. Varios pacientes acuden a las consultas de alergología porque quieren saber si existe algún medicamento al que sean alérgicos, pero que nunca han presentado reacciones de ningún tipo. Debe quedar claro que, por lo tanto, no son alérgicos. ¿Existe el riesgo de desarrollar una reacción de hipersensibilidad a medicamentos? Sí, y es el mismo que tenemos todos en la población general; sin embargo, hasta que no se haya dado esta reacción, no existe enfermedad alérgica, y no hay pruebas complementarias actualmente que puedan predecir si esto llegará a suceder.

Dr. Óliver A. Muñoz Daga
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga

jueves, 3 de mayo de 2018

Enfermedades Alérgicas Raras: el Síndrome Gato-Cerdo


         Llega la primavera y con ella comienzan las reuniones con los amigos y las barbacoas al aire libre. Aunque sea una entidad muy poco frecuente, algunos pacientes nos cuentan síntomas mientras disfrutan de estas barbacoas. En esta entrada os traemos un caso de una chica de 25 años con un síndrome de alergia cruzada gato-cerdo.
Amigos haciendo una barbacoa
          La paciente desde los 9 años ha tenido gato en casa y con 11 años comenzó a experimentar síntomas de tipo alérgico al contacto con el mismo, con estornudos, mucosidad de tipo acuoso, picor nasal y ocular llegando a aparecer un asma persistente leve con tos, pitos y ahogo, que ha ido tratando según la prescripción de su médico de familia. Al trasladarse a estudiar a la universidad y no vivir con el gato, solo presentaba síntomas cuando acudía los fines de semana o en vacaciones a su casa.
Gato como posible alérgeno ambiental
        Con 20 años estando en una barbacoa en verano, comienza a sentir picor en la boca de forma inmediata tras tomar un filete de lomo de cerdo y a los 20 minutos presenta una urticaria generalizada, sensación de presión en la garganta y retortijones, lo que motiva su visita a urgencias. Días después, estando en casa, toma embutido (salchichón) apareciendo de nuevo síntomas similares y requiriendo de nuevo asistencia en urgencias.
Síntomas de anafilaxia: Opresión faríngea, dolor abdominal
        Entre ambos episodios había tomado solomillo de cerdo muy hecho, así como carne de otras especies con buena tolerancia, por lo que decide consultar con nosotros para descubrir que le está ocurriendo.
Solomillo de Cerdo
       Al ser una entidad rara, es necesaria la intervención de un especialista en Alergología para un diagnóstico precoz y dar las recomendaciones oportunas. El primer caso fue descrito en 1994, aunque no hay mucho investigado, este se produce por hipersensibilidad a la proteína seroalbúmina del gato que es parecida antigénicamente a la seroalbúmina del cerdo y por este motivo se produce la reacción a ambos. Las seroalbúminas de los mamíferos están presentes en diferentes tejidos y secreciones, incluidas la carne, la piel y la leche. Por lo que la paciente presenta una alergia respiratoria al gato (Fel d 2-seroalbumina) y una alergia alimentaria a la carne del cerdo.
Una alergia poco común: Síndrome Gato-Cerdo
    Generalmente la alergia a la seroalbúmina del gato suele preceder en años a la alergia a la carne de cerdo, que suele aparecer ya en la edad adulta.
A través de este mismo tipo de proteínas, se han descrito otras asociaciones menos frecuentes como el síndrome gato-cordero (se considera la carne de cordero como la menos alergénica de los mamíferos) o el síndrome hámster-caballo (asma por epitelio de hámster y alergia a la carne de caballo). En la mayoría de los casos, los pacientes tienen inicialmente síntomas respiratorios con los epitelios y posteriormente desarrollan la alergia alimentaria

      Es frecuente también que las reacciones aparezcan con carne poco hecha, cruda o que haya sido secada o ahumada y menos probable si esta está muy hecha.

        Las reacciones aparecen rápidamente tras la ingesta de la carne (20-40 minutos), lo que ayuda a diferenciarlo de las reacciones por alergia a alfa-gal, otra proteína responsable de alergia a la carne, que da reacciones retardadas varias horas después del consumo.

      Aunque se conoce bien la historia natural que sigue esta enfermedad, parece ser que la IgE específica a la seroalbúmina de gato puede disminuir progresivamente con el tiempo, ya que se han dado casos de algunos pacientes que han podido tolerar la ingesta de cerdo de forma puntual sin presentar síntomas. Tal vez la exposición a gato continua o puntual como la de nuestra paciente es la que mantiene esta sensibilización e IgE elevada al alérgeno.

Pese a que los síntomas que describe la paciente son bastante sugestivos de alergia, nos debemos de apoyar en la realización de pruebas cutáneas y análisis de sangre para la determinación de IgE específica. Nuestra paciente presentaba pruebas cutáneas positivas a gato, perro y caballo e IgE positiva para carne de cerdo, epitelio de gato, perro y caballo y alfa-gal negativo. Por lo que la diagnosticamos de este síndrome de alergia cruzada a gato-cerdo y pudimos darle la recomendación de evitar la carne de cerdo y poder mantener el resto de especies.
Autoinyectores de Adrenalina
    A parte de la evitación de los alimentos de origen porcino, la paciente será portadora de un autoinyector de adrenalina, a la que entrenamos en consulta para su uso en caso de una reacción grave por la ingesta inadvertida de los mismos.

Dra. Teresa Posadas Miranda
Médico Especialista en Alergología
Grupo AlergoMálaga